Plano de saúde negou exame ou cirurgia urgente: o que o consumidor pode fazer?

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma das situações que mais geram angústia ao consumidor. O problema se agrava quando o exame, procedimento ou cirurgia possui caráter urgente, e o paciente depende da autorização para dar continuidade ao tratamento.

Em Maringá/PR, não são raros os casos de pacientes que recebem a informação de que determinado procedimento “não está no rol”, “está fora do contrato” ou “não tem cobertura prevista”. Mas será que essa negativa é sempre válida?

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e também pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Embora exista um rol de procedimentos obrigatórios definido pela ANS, a Justiça tem entendido que esse rol não pode ser interpretado de forma a restringir tratamentos essenciais quando houver indicação médica fundamentada.

Na prática, a negativa pode ser considerada abusiva quando:

• Há prescrição médica clara indicando a necessidade do procedimento;

• O tratamento é indispensável para evitar agravamento do quadro clínico;

• O procedimento está relacionado à doença coberta pelo contrato;

• A justificativa do plano é genérica ou meramente administrativa.

Por exemplo: o paciente possui cobertura hospitalar e recebe indicação para uma cirurgia decorrente de doença já diagnosticada. O plano não pode simplesmente negar alegando ausência de previsão específica se o procedimento for essencial ao tratamento.

E quando o plano alega “carência”?

Outro ponto comum envolve o período de carência. Em casos de urgência e emergência, a legislação limita a carência a 24 horas após a contratação. Após esse prazo, situações que envolvam risco à vida ou lesão irreparável devem receber cobertura.

É importante analisar cada contrato individualmente, pois cláusulas abusivas podem ser revistas judicialmente.

O que o consumidor deve fazer ao receber a negativa?

Diante da negativa, recomenda-se:

1. Solicitar a negativa por escrito, com justificativa detalhada;

2. Guardar laudos, exames e relatório médico;

3. Registrar protocolo de atendimento;

4. Avaliar a possibilidade de medida judicial urgente.

Em muitos casos, é possível ingressar com ação com pedido de tutela de urgência, buscando decisão rápida para que o plano autorize o procedimento antes que o quadro clínico se agrave.

Atenção: cada caso deve ser analisado com cautela

Nem toda negativa é automaticamente ilegal, mas muitas extrapolam os limites contratuais e legais. Por isso, a análise técnica do contrato, da prescrição médica e da justificativa apresentada pelo plano é fundamental para definir a melhor estratégia.

Se você está enfrentando negativa de cobertura por plano de saúde em Maringá/PR, é essencial buscar orientação jurídica especializada.

Nosso escritório atua na defesa do consumidor, com experiência em demandas contra planos de saúde. Se houver dúvida sobre a legalidade da negativa, procure um advogado especialista para avaliar seu caso com segurança e responsabilidade.